当今社会,保险成为越来越多人生活中防范意外与风险的保护屏障,但是保险产品并非你想买就能买到。保险公司对被保险人会有一些限制,在购买人身保险的过程中,健康告知是必不可少的一个环节。在很多保险理赔的案例中,因为健康告知导致被保险人被保险公司拒赔的案例数不胜数。
身体有异常不要害怕,是否会被拒保也要具体情况具体分析,即使被拒保也不一定会走投无路。今天阿震跟大家聊聊健康告知那些事儿!
我们首先认识一下什么是健康告知?
健康告知指的是投保人在投保前需要根据保险公司的要求填写和确认关于被保险人的真实健康情况的告知,保险公司根据健康告知决定是否承保以及如何承保。通俗点讲就是告诉保险公司我们的身体健康与否,有无异常。
那为什么要进行健康告知呢?
从保险公司的角度来说,健康告知可以帮助保险公司控制承保风险,可以在一定程度上防止带病投保的情况发生,降低恶意骗保带来的赔付风险。就是保险公司担心咱们故意骗他们,避免恶意骗保。
从消费者角度来说,我国实施“询问告知”原则,即保险公司问到的才需要回答,没有问到的则不需要回答,避免以后出险时保险公司以告知不到位推脱不予理赔的情况发生。就是给咱们消费者留一些有关身体状况方面的证据,避免保险公司到时候不认账。
由此可见,健康告知对于保险公司和消费者来说都有利。所以说啊,我们消费者在健康告知中要遵循最大诚信原则和如实告知原则,诚实、诚信地向保险公司准确地告知和保险相关的重要事实。
《保险法》第十六条规定:
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
也就是说,一旦被保险公司发现没有如实告知,如果情况足以影响承保结论,保险公司就有权利根据实际情况提高保险费率或者直接解除保险合同。被保人将可能无法获得相应的保障,也可能无法拿回相应的保费,从而失去购买保险来抵御风险的机会。所以说健康告知是购买保险过程中非常重要的一个环节,在投保时一定要重视。尤其是互联网保险产品,需要用户主动阅读告知内容判断是否符合要求。
健康告知的原则是什么呢?
1.最大诚信有限告知
中国内地保险产品遵循询问告知原则,且为有限告知,即有问必答、不问不答、怎么问就怎么答。
——《保险法》第十六条第一款
2.确定性概括条款
概括条款原则上不用告知,例如“其他”“除此之外”等,但概括条款中有明确具体的内容则需要告知,如“任何危险运动,如飞行、登山、潜水等”。
——《保险法司法解释二》第六条
3.兜底式概括条款
与保险法规定的“询问告知”制度相驳,存在保险人滥用概括性条款损害投保人利益的风险,因此不需要告知,例如问到“是否存在上述未提及的疾病”。
划重点!!!下面进行一些有关健康告知问题的解析,重在理解哦!
【您最近一年内是否有过头晕、头痛、胸闷、咯血、腹痛、血尿、便血、消瘦、乏力、长期发热、不明原因皮下山血等不适呢?最近一年内是香行过身体检查结果异常?】
因此超过一年之前的以上症状都不用在此告知,超过一年之前的体检结果异常不用在此告知。
【您最近一年内是否去医院进行过门诊的检查服药、手术或其他医疗呢?】
因此超过一年之前去医院检查服药、手术等治疗都不用在此告知。
【您过去五年内是否曾经住院?是否做过手术呢?】
因此超过五年之前的住院或手术不用在此告知。
【您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块、结节或肿物、艾滋病或HIV阳性?是否接受过器官移植呢?】
只要曾患有或被医生在病历中写过怀疑有癌症、肿瘤、包块、结节或肿物(囊肿或息肉等)、艾滋病或HIV阳性就必须告知。
【您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病(包括冠心病、心肌梗塞、先心病、风心病、肺心病、心肌病、心脏扩大、心力衰竭、心律失常)、脑血管病(包括脑梗塞、脑出血)、糖尿病、慢性酒精中毒、肝炎、肝硬化、胰腺疾病、消化道溃疡、支气管扩张、呼吸衰竭、甲状腺疾病、类风湿疾病、红斑狼疮、肾脏疾病(包括肾炎、肾功能异常、肾病综合症、肾功能衰竭、多囊肾〉、血液疾病、癫痫、精神疾病、卵巢/子宫/乳腺疾病、或其他上述末提及的疾病?】
只要曾患有或被医生在病历中写过怀疑有上述列举出来的疾病名称就必须告知,即使有“上述未提及的疾病” ,但未被列举出来则不用告知。
【是否打算或现正在或过去五年内接受过X光、超声波、CT、核磁共振、心电图、胃镜、肠镜等内窥镜、病理活检、验血、尿等检查,检查结果提示异常?如有请提供诊断报告。】
因此近五年内以上提及的检查报告都需要提供,无论在体检中心还是医院,而超过五年之前的这类异常情况不用告知,也不用提供检查报告。
针对线上产品智能核保又有哪些原则呢?
如果客户的异常体况在健康问询中回答为是,但智能核保选项里没有显示该异常体况,那么不可以直接投保,要联系人工核保或尝试另一款产品。(健康问询“是”,智能核保里无该选项,则不可直接投保)
如果客户的异常体况不满足健康问询,那么可以直接投保,无需在智能核保中查找此项异异常体况。(健康问询“否”,智能核保有该选项,则无需智能核保,可直接投保)
如果客户的异常体况在健康问询选“是”,并且在智能核保也能找到该异常体况的选项,则需要选择该异常体况逐步进行智能核保问题判断,并获得最终结论。(健康问询“是”,智能核保有该选项,遵循智能核保的最终核保结果)
相信大家经过前面的学习,已经明白了健康告知的基本逻辑。接下来聊一聊有关健康告知的常见误区。
1.不说明去医院检查的原因
异常描述:
曾进行尿常规检查,结果正常,附检查报告;体检有异常,详见报告;曾门诊治疗,已提供门诊病历资料。
异常描述:
尿常规可能是因为肾炎病史进行的检查;肝功能正常可能是因为乙肝病毒携带史的每年定期复查。
正确描述:
在xxx时间,由于xxx原因,进行xxx检查,结果正常/异常。
2.提交材料不能代替告知,尽可能告知详尽
异常描述:
只描述新生儿因黄疸住院。然而出院小结上还写着:卵圆孔未闭,心肌缺损等更严重的异常。
异常描述:
只描述支气管炎住院。要求提供病历,结果病历上还有第二诊断:高血压,以及第三诊断:冠心病。
正确描述:
需要将出院小结和病历报告上所有的病症和诊断结论全部告知完整。
3.发现异常后经过多次复查,但是一直没有完全恢复正常,仅仅提交一次异常最经的材料。
对于慢性病、 心脑血管疾病,规律的复查材料可以帮叻获得更低加费甚至标体结论;对于甲功,有的项目(例如TSH)异常可能会被延期,有的项目(抗体〉即使异常也不影响最终结论。
4.超声发现结节,结节一直在,从未消失,所以后续复查报告不交,只交最早一次报告。
实际情况:结节一直在,但是结节一直没变化,在很大程度上可以支持结节大概率为良性,有助于获得更好的核保结论。例如本来会被延期则有可能变成除外承保,本来会被除外则有可能变成标体承保。
5.投保时超过免体检保额,肯定下体检,就不用告知了;投保时没有如实告知,认为下过体检,也不用补充告知了。
体检是核保员评估风险和获取信息的一种方式,获取的信息仅仅与体检项目相关,不可能完全覆盖所有的健康状况;
体检并不能获取完全的健康信息,有些身体已给出现异常了,但体检指标可能还是正常的,例如吃药控制病情后,再参加体检的指标仍然正常,但是之前已经在医院留下相关异常检查记录。
枯燥无味的理论太乏味了,不如聊一聊健康告知的几个小技巧。
健康告知并非洪水猛兽,并不用害怕和担心。接下来告诉大家几个健康告知的小技巧。
技巧一:知道才答,不知无错
健康告知涵盖的内容很多,那些我不知道的怎么办?
别怕,健康告知基于你的已知状况,有些疾病有很长的潜伏期,在潜伏期身体没有什么反应的话,这时候并不知情,那么未来发生这些疾病,也是不影响保单效力的。
情况一,之前和现在都没有患过这些疾病,也没有症状,可以在健康告知中回答“没有”。
情况二,你在医院进行了检查,但是没有查出疾病或者症状,那可以在健康告知中回答“没有”。
技巧二:有问有答,不问不答
已知自己身体患有某些疾病,但是你的健康告知中没有询问到与该疾病相关的内容,应该怎么办?
别担心,因为保险中的如实告知是有限的告知,我们的告知义务仅在保险公司提问的范围内,没有提问的,就不用告知。
情况一,以甲状腺结节为例。某个客户患有甲状腺结节,但是购买的某意外险产品的健康告知中对甲状腺结节完全未提及,则不用告知。
情况二,健康告知里的有些问题会有时间限制,比如某健康险产品中有一条内容:“5.被保险人过去两年内的体检是否异常,是否曾收到过住院或手术建议,或药物治疗连续两个月以上?”如果曾经有药物治疗,但已经是两年前的事情了,则不用告知。
技巧三:先投保,后体检
具体来说,如果近期有体检计划,也有购买保险计划,那建议先投保,以免体检查出某些病症,再想正常承保就比较难了。投保之后,也尽量在等待期之后再做检查,以免出现理赔纠纷。
相信有的小伙伴肯定遇到过这个问题:健康告知未通过,怎么办呢?
如果你经过健康告知,发现自己不符合承保条件,应该怎么办?这是否会对自己以后购买保险产生很大的影响呢?不用担心,接下来我们来说一说健康告知后几种情况的应对方式。
1.健康告知未通过
如果确实存在健康告知中提及的情况,健康告知无法通过也不用担心,这并不代表你无法购买该保险产品了,因为接下来你将进入核保的阶段。
在线下购买保险产品时,如果不符合健康告知,可以将相关病历、体检资料提供给保险公司的销售人员或工作人员,然后提交给保险公司进行人工审核。
在互联网平台购买保险时,如果不符合健康告知,在互联网保险发展的早期就直接被拦在门外了。但近几年受益于互联网技术的发展以及核保服务的标准化,这一问题得到了一定程度的解决。越来越多的保险产品和平台提供了智能核保、在线人工核保等核保相关服务,帮助用户获得承保的机会。
2.核保但是被保险公司拒保,会影响其他产品的投保吗?
首先,是否影响其他产品的投保,需要视其他产品的健康告知要求。遵循我们所说的有限告知的原则,如果该产品有提及则告知当时的情况,如果未提及则不影响投保。
其次,我们可以通过一些办法尽量避免出现拒保的情况。
办法一:进行预核保。现在,一些保险公司或者保险经纪公司会提供预核保服务,如果感觉自己身体有某些问题可能无法通过核保,则可以先咨询相关的销售人员或者客服;互联网平台也有对一些疾病进行预核保的工具可以使用。预核保不会留下拒保的记录,所以不会影响其他保险产品的投保。
使用互联网的疾病预核保工具,用户只需在相关页面输入自己的疾病信息、意向的保险公司等信息,预核保工具会基于大数据和保险公司的核保手册返回疾病的介绍、可能的核保结论,甚至还能推荐可以支持该疾病投保的保险产品,非常方便。
办法二:使用智能核保。智能核保是一种在线实时核保工具,如果有些疾病不确定能否投保,可以在智能核保中选择相应的疾病回答几个问题,即可确定能否投保。即使不能投保,也不会留下核保记录。
办法三:同时投保多款产品。多选择几款有意向的保险产品,同时向多家保险公司提交核保请求,根据不同公司的反馈,购买比较合适的产品。
最后,不同产品的健康告知内容不同,市面上的保险产品很多,我们可以多对比,可以购买健康告知比较宽松的产品。
3.买保险时不小心忘记告知一些情况,该怎么办?
保险公司一般都会有补充告知的通道,可以将遗漏的告知内容或者在事后检查出来的重要事项告知保险公司,保险公司评估后会进行相应的处理。保险公司只会对客户投保前的健康情况(疾病资料)进行补充告知,具体可以咨询经纪人或者其他核保人员。
千万不要因为已经承保而放弃进行补充告知。假如不幸出险,到理赔阶段保险公司经调查发现你有健康告知中询问的相关信息、资料,但并未告诉保险公司,那么保险公司会以你没有遵循如实告的原则为由拒绝理赔,情况严重可能还会怀疑你有故意骗保的行为。
4.两年不可抗辩条款
相信很多人都听说过“两年不可抗辩条款”,
《保险法》第十六条是这样解释的:前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
也就是说,基于“两年不可抗辩条款”,保险公司在与投保人签订合同两年后,不能因为客户不如实告知而解除合同。因此,这个条款被一些人利用来带病投保,这种行为是不可取的,故意带病投保也可能被认定为欺诈行为,合同可能会无效。虽然这个条款最大限度地保护了投保人的利益,但它绝对不是带病投保的护身符。
如果带病投保,并且两年内不幸出险,患者不仅不能获得相应的保障和理赔,情节严重甚至会被认为是欺诈行为,保险公司仍然可以拒赔并解除合同。


